Evacuación de pequeños fragmentos
La morcelación de fragmentos de adenoma de tamaño mediano o grande suele ser relativamente fácil y no suele plantear problemas. En cambio, cuando los fragmentos son pequeños (1-2 cm de diámetro) la situación puede ser más difícil. En ocasiones es complicado morcelar fragmentos pequeños de adenoma porque están alejados del morcelador o porque cuando son aspirados por él, rebotan en las cuchillas y se alejan (efecto “ping-pong”). Un error común es movilizar el morcelador dentro de la vejiga en búsqueda de estos fragmentos. El riesgo que corremos es el de acercarnos demasiado al fondo de la vejiga y lesionarla, sobre todo si se hace de forma ciega o con mala visión. Hay varias maniobras que son útiles para la extracción de los fragmentos de menor tamaño. Una de ellas es colocar al paciente en la posición de Murphy (Trendelemburg invertido) para que los fragmentos se acerquen por gravedad al trígono. Si la posición es muy pronunciada se nos introducirán en la celda prostática y no los veremos. Aunque algunos grupos recomiendan la morcelación de fragmentos dentro de la celda prostática creemos que es una maniobra peligrosa ya que la celda suele tener coágulos y la visión no suele ser buena. Otra maniobra es reducir la velocidad de movimiento de las cuchillas, evitando de esta manera que los fragmentos se suelten de las cuchillas del morcelador después de haber sido enganchados. El empleo de una pinza tridente de cirugía percutánea, de un evacuador de Ellik, de una jeringa de Reiner o similar nos permitirá la extracción de algunos fragmentos. La utilización de una legra de evacuación de fragmentos (asa en forma de corona) permitirá la fragmentación y extracción de algunos fragmentos de tamaño intermedio. Hay que tener en cuenta que intentar extraer fragmentos de tejido excesivamente grandes con la pinza tridente o con la legra de evacuación puede ocasionar una lesión de la uretra si su extracción se hace al tiempo que se retira la vaina externa. Por desgracia, en ocasiones se pierde demasiado tiempo en evacuar algunos pequeños fragmentos de adenoma después de haber hecho una rápida enucleación.
Cervicotomía profiláctica
Una vez que hemos finalizado la morcelación de fragmentos puede ser útil la realización de una incisión profiláctica de cervicotomía para evitar el desarrollo de una esclerosis de cuello vesical. Sólo lo hacemos en próstatas de pequeño tamaño (<40 cm3) pues es raro el desarrollo de una esclerosis de cuello tras la enucleación de próstatas mayores. Siguiendo la descripción de Turner-Warwick practicamos una incisión a través de la cápsula prostática hasta llegar a la grasa perivesical a nivel de las 6 horarias. La incisión la hacemos con el láser y normalmente tras la morcelación para evitar que la sobredistensión vesical produzca un extravasado de líquido perivesical.
Tras finalizar la cirugía (Figura 14), introducimos una sonda uretral e iniciamos los lavados vesicales. Solemos emplear una sonda Foley 18 Fr de tres vías con 80 cm3 de balón alojado en la vejiga. Como la hemostasia suele ser excelente, casi nunca aplicamos una tracción a la sonda.
Incisión cuello vesical-verumontanum
El siguiente paso consiste en la realización de una incisión desde el cuello de la vejiga hasta la incisión transversa realizada previamente a la altura del borde superior del verumontanum (Figura 5). Esta incisión debe irse profundizando de forma progresiva y uniforme a través del adenoma hasta llegar al plano de la cápsula quirúrgica de la próstata. La cápsula prostática no tiene el mismo grosor ni se visualiza de igual manera en toda su superficie. A nivel del cuello de la vejiga se observa como la existencia de fibras blanquecinas dispuestas en sentido transversal o circular. En ocasiones no se sabe que se ha alcanzado el plano de la cápsula hasta que no se identifica una fina capa fibrosa a través de la cual se adivina por trasparencia la existencia de grasa en profundidad. Como la energía del láser holmio no carboniza ni altera el aspecto de los tejidos, la imagen que tiene el adenoma seccionado y la cápsula prostática es algo diferente a la imagen que se observa durante la realización de una RTU-P. Uno de los errores que se suele cometer en este paso, sobre todo durante la enucleación de próstatas con gran crecimiento retrotrigonal, consiste en la realización de un escalón subcervical o incluso subtrigonal. Para evitarlo es importante que la incisión practicada desde el cuello de la vejiga hasta el verumontanum sea una única línea recta que no tenga escalones ni serpentee. Tras la realización de la incisión es muy importante su ampliación en ambos sentidos hacia ambos lóbulos laterales a fin de que la incisión se convierta en un amplio canal. Cuando no se dispone de experiencia se suelen realizar múltiples trayectos que discurren de forma paralela y a diferente nivel de penetración en el adenoma en vez de una única incisión que llega a la cápsula prostática, ocasionado la pérdida de orientación y tiempo.
Figura 14. Visión de la celda tras la enucleación.