El aspecto y grosor de la cápsula prostática no es uniforme en toda su superficie. En las próstatas medianas o grandes el límite entre la cápsula y el adenoma suele identificarse con facilidad y la enucleación prostática habitualmente se realiza sin dificultad. En cambio, en las próstatas pequeñas suele ser más difícil su distinción y en ocasiones, tal y como sucede con la adenomectomía de próstatas pequeñas, la enucleación es más difícil. Aunque ningún estudio lo ha demostrado, algunos cirujanos consideran que el tratamiento previo con inhibidores de la 5α-reductasa puede dificultar aún más la distinción de planos. Por desgracia, en ocasiones no somos capaces de reconocer la cápsula prostática hasta que la hemos perforado. En este caso simplemente debemos rectificar el plano de enucleación y proseguir con la cirugía a un nivel más superficial. También puede suceder que hayamos labrado varios trayectos de disección que estén a diferentes niveles de profundidad y que tienen que unirse entre ellos, dándonos la sensación de que la cápsula prostática está formada por diferentes capas de forma similar a las capas de una cebolla.
Disección lóbulo apical y lateral derecho
Tras disecar el lóbulo lateral izquierdo en sentido contrario a las agujas del reloj hasta llegar a las 1-2 horarias, el lóbulo queda unido a la cápsula únicamente a nivel de la cara anterior de la próstata. A partir de aquí preferimos mantener el lóbulo izquierdo colgando de la cara anterior de la próstata y proseguir con la disección del lóbulo lateral derecho en vez de completar la enucleación del izquierdo. La mayoría de urólogos prefieren terminar la enucleación del lóbulo izquierdo antes de comenzar la disección del contralateral pues haciéndolo así se evita que los dos lóbulos laterales choquen entre ellos y se dispone de más espacio en la uretra para las maniobras endoscópicas. Nosotros creemos que es más cómodo dejarlo para el final y, llegados a este punto, iniciamos la disección del lóbulo lateral derecho de igual manera que hemos hecho con el izquierdo. Así, disecamos el lóbulo apical y lateral derecho en el sentido de las agujas del reloj hasta llegar a las 10-11 horarias aproximadamente (Figuras 8 y 9). Como se comentó previamente, para cirujanos diestros la disección de este lóbulo suele ser algo más difícil que la del izquierdo ya que el movimiento de rotación de las manos es más incómodo.
Figura 8. Disección del lóbulo apical derecho.
Figura 9. Disección del lóbulo lateral derecho.
Incisión comisura anterior
Finalizada la disección del lóbulo lateral derecho, los dos lóbulos laterales quedan colgando de la cara anterior de la próstata. El paso siguiente consiste en la práctica de una incisión en el cuello vesical a nivel de las 12 horarias (Figura 10). Esta incisión suele ser poco profunda porque habitualmente existe poco tejido adenomatoso en la comisura anterior. A nivel del cuello de la vejiga la incisión se extiende hacia ambos laterales y a nivel de la línea media se continúa caudalmente pero sólo hasta la mitad de la glándula para evitar lesionar el esfínter externo.
Sección adherencias antero-apicales
Tras realizar la cervicotomía se puede finalizar la enucleación de los lóbulos laterales de dos maneras: en sentido anterógrado o en sentido retrógrado. En nuestro centro defendemos su realización de forma retrógrada, es decir, desde el borde caudal de los lóbulos apicales hasta el cuello de la vejiga. Creemos que su realización de esta manera tiene la ventaja de poderse localizar y respetar con mayor facilidad el esfínter externo. Su realización en sentido descendente o anterógrado es más cómoda, fácil y rápida pero tiene el riesgo de que se pueda lesionar el esfínter externo si no se revisa continuamente su situación. Ésta es sin duda la parte más difícil de la cirugía y la que más consecuencias adversas puede tener desde un punto de vista funcional. Tras colocar el resectoscopio en sentido invertido a la altura del verumontanum tratamos de disecar el plano existente entre la superficie anterior de los lóbulos apicales y la mucosa uretral (Figura 11). En este punto tenemos la precaución de no ser demasiado ambiciosos y, de hecho, solemos dejar un pequeño resto de mucosa uretral a cada lado. El objetivo es realizar la disección de la cara anterior de los lóbulos apicales justo por debajo de la mucosa uretral que se extiende desde la uretra membranosa hasta la comisura anterior de la próstata12. Esta pequeña cantidad de tejido residual apical casi nunca es obstructiva ya que suele estar formada únicamente por mucosa y submucosa uretrales. Dejar este pequeño resto o ‟flap” de mucosa uretral nos asegura que nos hemos alejado suficientemente del esfínter externo y que no lo hemos lesionado. Tras la disección bilateral de ambos lóbulos ántero-apicales procedemos a unir la incisión realizada en el borde caudal de los lóbulos apicales con la incisión realizada a las 12 horarias a nivel de la comisura anterior y cuello vesical. Dejar demasiado tejido residual apical a nivel de la cara anterior puede dificultar algo la finalización de la enucleación. El motivo es que al dejar adenoma residual se pierde a propósito el plano de la cápsula quirúrgica y además el adenoma puede dificultar la adecuada basculación del resectoscopio. Al finalizar la disección se logra que los lóbulos prostáticos queden totalmente enucleados y libres en la vejiga.
Figura 10. Incisión de la comisura anterior.
Figura 11. Sección de las adherencias antero-apicales y enucleación de los lóbulos.
Hemostasia de la celda prostática
Tras finalizar la enucleación de los lóbulos prostáticos procedemos a controlar la hemostasia del lecho quirúrgico. Aunque habitualmente se suele realizar la hemostasia tras finalizar la enucleación completa de la próstata, si se realiza después de la disección de cada uno de los lóbulos prostáticos se logra tener una mejor visión durante toda la cirugía. Para lograr mayor capacidad de coagulación y menor de vaporización reducimos la energía a 1.2 J y alejamos la fibra del tejido. La energía transmitida desde la punta de la fibra del láser ejerce diferentes efectos en los tejidos en función de la distancia a la que estén. Cuando la fibra está en contacto con el tejido su efecto suele ser de corte, si está a 2 mm suele vaporizar la superficie y coagular en profundidad mientras que cuando está a 3-5 mm sólo se logra un efecto de coagulación. La utilización de un láser que permita modificar la amplitud del pulso durante el proceso de coagulación facilita la hemostasia. En este sentido, el láser Pulse™ 120H de Lumenis® (Yokneam, Israel) tiene un segundo pedal diseñado específicamente para el proceso de hemostasia y que puede ser configurado para la emisión de pulsos de energía prolongados y con baja energía. Al ir reduciendo el flujo del líquido de irrigación podemos poner de manifiesto los puntos sangrantes menores y coagularlos. Al tiempo podemos regularizar la celda prostática y eliminar cualquier resto de adenoma residual. Al vaciar la vejiga urinaria podemos visualizar el sangrado procedente del borde de la mucosa vesical y coagularlo. Vale la pena perder unos minutos en esta maniobra para asegurarnos una morcelación con seguridad.
Segunda parte: Morcelación de fragmentos
Instrumental
La evacuación del adenoma enucleado de la vejiga se logra mediante el empleo de un morcelador de tejidos. Existen varios modelos disponibles y cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. En nuestro centro usamos el VersaCut™ de Lumenis® (Figura 12). Este morcelador está formado por un juego de dos cuchillas cilíndricas dispuestas una dentro de la otra y que al oscilar entre sí por la acción de un motor son capaces de cortar el tejido. Al asociarse a un sistema de succión el adenoma enucleado es triturado y evacuado de la vejiga. La velocidad de movimiento de las cuchillas y el flujo de aspiración son regulados por el cirujano con un pedal. Cuando el pedal se presiona suavemente las cuchillas del morcelador sólo aspiran mientras que cuando se presiona con mayor intensidad las cuchillas aspiran y morcelan. Otro morcelador muy popular es el Piranha de Richard Wolf. El Piranha utiliza una cuchilla rotatoria con punta roma. Entre sus ventajas figuran la ergonomía de su mango, su seguridad y la disminución del efecto “ping-pong” que se produce por el rebote contra las cuchillas de pequeños fragmentos de adenoma. Además del morcelador, para evacuar el adenoma es preciso cambiar el material endoscópico. Dejando fija en la uretra la vaina externa del resectoscopio se introduce un nefroscopio indirecto de 25 cm con una óptica de 6º que se conecta a la vaina externa mediante un adaptador. Por el canal de trabajo de 5 mm del nefroscopio se introducen las cuchillas del morcelador.
Morcelación
Para morcelar con seguridad es fundamental que la vejiga esté distendida y que la visión endoscópica sea buena. En ocasiones se pierde mucho tiempo en realizar el cambio de instrumental para poder morcelar y durante ese tiempo la vejiga se vacía y se llena de coágulos. Es importante cambiar el material con rapidez para evitar que al vaciarse y colapsarse la celda prostática comiencen a sangrar los vasos de la cápsula. También es importante que durante todo el proceso la vejiga esté distendida y no se vacíe por efecto de la aspiración del morcelador. Para ello utilizamos dos tubos de irrigación de suero que se conectan a la vaina externa del resectoscopio y al nefroscopio y nos aseguran que haya un un globo vesical. Como la ventana por la que las cuchillas del morcelador aspiran y cizallan el adenoma está orientada hacia las 12 horarias, la posición más segura para evitar lesionar la vejiga durante la morcelación es mantener la punta del nefroscopio a la altura del cuello vesical y la punta del morcelador a nivel del trígono (Figura 13). Si las cuchillas del morcelador se separan 1 cm de la superficie del trígono y la vejiga está llena, es muy difícil lesionar la pared de la vejiga. La acción de la gravedad y la aspiración y corte del morcelador hacen que los fragmentos se acerquen a las cuchillas y sean progresivamente triturados y evacuados de la vejiga. Para morcelar con seguridad inicialmente hay que presionar con suavidad el pedal para que los fragmentos se acerquen y se peguen a la punta del morcelador. Tras conseguir enganchar un fragmento de adenoma el siguiente paso es presionar el pedal por completo para lograr su trituración.
Figura 12. Morcelador VersaCut™ de Lumenis®
Figura 13. Morcelación de fragmentos.