Información específica dirigida a los pacientes que van a ser sometidos a la enucleación prostática mediante el láser de holmio (HoLEP; Holmium Laser Enucleation of the Prostate).
Guía del paciente sometido a HoLEP
Antes de la intervención quirúrgica
Si está tomando algún fármaco con efecto antiagregante, deberá suspenderlo 10 días antes de la cirugía. Estos fármacos (clopidogrel, ticlopidina, dipiridamol, AAS, etc.) pueden ocasionar que haya mayor sangrado durante y tras la cirugía. El tratamiento podrá ser reiniciado de forma segura a los pocos días de la intervención. Si está tomando un fármaco anticoagulante como acenocumarol, apixaban, rivaroxabán o dabigatrán (Sintrom®, Eliquis®, Xarelto® o Pradaxa® respectivamente), deberá suspenderlo varios días antes de la cirugía. En ocasiones es necesario iniciar un tratamiento sustitutivo con Clexane® hasta el día de la cirugía siguiendo las indicaciones de su cirujano.
Por lo general ingresará en el hospital el mismo día de la cirugía. Tras su llegada al servicio de admisiones del hospital, será conducido a su habitación en la planta de hospitalización. Allí será atendido por el personal de enfermería de la planta. Sus enfermeros le solicitarán que aporte todo el estudio preoperatorio que ha realizado de forma previa. El estudio preoperatorio habitualmente consiste en la realización de una radiografía de tórax, un electrocardiograma, un análisis completo de sangre, un análisis y cultivo de orina y, una valoración por anestesiología. Se le pedirá que no coma ni beba nada ya que es necesario permanecer en ayunas durante las 6 u 8 horas previas a la intervención. Posiblemente se le administrará un fármaco con efectos sedantes que le ocasionará una sensación de sueño.
En quirófano
La cirugía se realizará bajo anestesia. Habitualmente se emplea la anestesia regional (intradural o peridural) aunque en ocasiones es preciso utilizar la anestesia general. En la anestesia general estará totalmente dormido durante toda la cirugía mientras que en la regional estará consciente pero será incapaz de sentir nada por debajo del ombligo. En ninguna de las dos modalidades anestésicas tendrá dolor. Su anestesiólogo le explicará las ventajas y desventajas de cada opción. La operación durará entre 1 y 3 horas en función del tamaño de la próstata. Antes de la cirugía se le administrará un antibiótico por vía parenteral (a través de una vena del antebrazo) para prevenir el desarrollo de una infección de orina.
Durante la cirugía el láser de holmio es usado para separar el adenoma prostático que causa la obstrucción urinaria de la cápsula que lo rodea. Posteriormente se utiliza un instrumento que se llama morcelador y que permite triturar y extraer el adenoma prostático del interior de la vejiga. Tras la cirugía se le dejará insertada una sonda en la vejiga a través de la uretra.
Tras la cirugía
Al finalizar la cirugía será trasladado a la unidad de reanimación. Allí permanecerá el tiempo necesario hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido. Durante este tiempo la medicación será administrada a través de una vena de la mano o del antebrazo. Sus enfermeros monitorizarán la temperatura, el pulso y la presión arterial de forma periódica. A las pocas horas será trasladado a su habitación en la planta de hospitalización. Tras su llegada a la habitación sus enfermeros le indicarán el momento en el que podrá comenzar a beber y posteriormente a comer. Cuando haya recuperado por completo la movilidad de las piernas sus enfermeros le ayudarán a levantarse de la cama por primera vez.
Tras la cirugía la orina saldrá de la vejiga a través de una sonda urinaria. Esta sonda estará conectada a una bolsa colectora que recogerá toda la orina producida. La sonda no se saldrá de su lugar en la vejiga ya que dispondrá de un globo o balón que evitará que suceda. Aunque el láser de holmio tiene una gran capacidad de coagulación, tras la cirugía siempre se produce algo de sangrado en el lecho quirúrgico. Por este motivo la orina estará teñida de sangre. Para permitir la salida de los restos de sangre y evitar la formación de coágulos en la vejiga se utilizará un sistema de irrigaciones vesicales. Con este sistema se conseguirá que la vejiga se lave por dentro con suero de forma continua. Sus enfermeros controlarán periódicamente el funcionamiento del sistema de lavado vesical.
La cantidad de sangre presente en la orina irá disminuyendo de forma progresiva tras la cirugía. Por este motivo, el color del líquido que saldrá a través de la sonda urinaria será cada vez más claro. Inicialmente presentará un color mínimamente rojizo o rosado claro pero a las pocas horas de la cirugía será transparente o casi transparente. Tras su llegada a la planta de hospitalización los enfermeros comenzarán a reducir la intensidad o ritmo de los lavados vesicales. En la gran mayoría de pacientes los lavados vesicales se retiran a lo largo de la mañana siguiente a la intervención quirúrgica. Tras la retirada de los lavados vesicales la orina producida por el paciente será la responsable de lavar la vejiga. Por este motivo es importante que cuando se retiren los lavados vesicales comience a beber más líquidos de lo normal. De esta manera se facilitará la expulsión de cualquier resto de sangre presente en la vejiga y se impedirá la formación de coágulos. Si no hay contraindicación por parte de su médico se recomienda beber del orden de 3 litros de agua al día. En ocasiones puede ser necesario que su médico o enfermera tenga que realizar un lavado de la vejiga con una jeringa llena de suero para comprobar la permeabilidad de la sonda urinaria o extraer algún coágulo. El sangrado que se produce con HoLEP es mínimo y aunque en ocasiones es preciso mantener los lavados vesicales durante varios días, es excepcional que un paciente precise una transfusión de sangre o tenga que ser reintervenido por presentar un sangrado intenso o persistente. El riesgo de requerir una transfusión de sangre tras la realización de HoLEP es menor del 1%.
Durante el día siguiente a la cirugía deberá beber abundantes líquidos. Podrá levantarse y caminar por la planta de hospitalización. Tendrá que tener cuidado con la sonda y evitar pegarse un tirón accidental de la misma. Observará que el color de la orina será cada vez más claro pero que se tornará más rosado u oscuro si realiza un esfuerzo físico o ejercicio. Es habitual que aunque la orina sea clara puedan salir algunas gotas de sangre entre la sonda y la uretra. Este sangrado es normal, no requiere ninguna medida especial y cede sólo.
La mayoría de los pacientes no sienten ningún dolor tras la cirugía y casi nunca se precisa la administración de analgésicos. No obstante, mientras se está con la sonda pueden tenerse algunas molestias. Así, algunos pacientes notan una sensación de ardor en la punta del pene justo en el lugar en el que entra la sonda. Esta molestia suele estar causada por los instrumentos que se utilizan durante la operación y se resuelve fácilmente con la aplicación de un gel anestésico local. También puede tenerse la sensación de tener la vejiga llena. Esta sensación suele estar causada por la obstrucción de la sonda uretral por un coágulo o por la compresión accidental del tubo que conecta la sonda con la bolsa de diuresis. Cualquiera de las dos situaciones son resueltas con facilidad por enfermería. En ocasiones se siente una contracción brusca, corta y dolorosa de la vejiga llamada espasmo vesical. Los espasmos vesicales habitualmente son producidos por la obstrucción de la sonda o por la contracción de la vejiga que trata de expulsar la sonda. Estas molestias son fácilmente aliviadas con dosis bajas de analgésicos o espasmolíticos.
En la gran mayoría de pacientes la sonda uretral se retira a los dos días de la cirugía. En ocasiones, sobre todo si hay una enfermedad asociada de la uretra, es preciso mantener la sonda uretral durante más días. Tras su retirada tendrá que esforzarse en beber abundantes líquidos. De esta manera se conseguirá que durante las primeras micciones se arrastren hacia el exterior los restos de sangre que puedan estar almacenados en la vejiga o en la cavidad prostática. Las primeras micciones que realice serán de color rojizo y al orinar podrá salir algún pequeño coágulo. Posteriormente serán más claras y sólo el primer chorro de orina tendrá un color más rosado. Al principio podrá sentir una pequeña molestia o dolor a nivel del trayecto de la uretra. Esta molestia suele consistir en un leve ardor o quemazón que se agrava al final de la micción y que desaparece espontáneamente. También podrá sentir la necesidad de tener que orinar con más frecuencia de lo habitual o de forma imperiosa ante un estímulo desencadenante. La irritación y el proceso inflamatorio que se produce tras la cirugía es el responsable de estas molestias. Esta irritación disminuirá progresivamente a lo largo de los días posteriores a la cirugía.
Algunos pacientes son incapaces de orinar espontáneamente tras la retirada de la sonda uretral. Aunque es poco frecuente (<5%), la retención de orina tras HoLEP es más habitual en los pacientes que tienen próstatas de pequeño tamaño y en aquellos pacientes en los que ha sido preciso realizar alguna maniobra en la uretra antes de HoLEP. Habitualmente se produce por el proceso inflamatorio que se genera en el lecho quirúrgico de la próstata. Cuando sucede es preciso colocar una sonda de nuevo hasta que la inflamación se resuelva. Los pacientes que precisan una recateterización suelen irse a casa con la sonda colocada y en la mayoría se retira al cabo de una semana con éxito.
Alta hospitalaria
Unas horas después de haberse retirado la sonda uretral su médico le dará el alta hospitalaria. En el momento del alta será capaz de orinar sin dificultad y la orina será de un color claro. Se le entregará un informe médico en el que se describirá detalladamente el procedimiento al que ha sido sometido. Este informe es un resumen de su historial clínico. Si por algún motivo debe ser visitado por otro médico o tiene que acudir a otro centro hospitalario es importante que lleve consigo el informe. De esta manera se permitirá que otros profesionales sanitarios puedan conocer los detalles de su tratamiento. En el informe se le indicarán las recomendaciones que tendrá que seguir tras la cirugía. También se le informará de la fecha en la que deberá acudir a las consultas externas para ser visitado tras la cirugía. En el caso de que tenga que seguir algún tratamiento farmacológico tras la operación le será especificado en el informe.
Una vez en casa...
Cuando llegue a su casa deberá beber abundantes líquidos durante varios días. De esta forma logrará diluir los restos de sangre presentes en la orina y prevenir el desarrollo de una infección de orina. Podrá ir disminuyendo progresivamente la cantidad de líquidos que bebe según vaya viendo que el color de la orina va aclarando. Durante el primer mes tras la cirugía es frecuente observar la presencia en la orina de unas pequeñas partículas de un tejido de color blanquecino. Estas partículas no son más que restos de la cápsula prostática que se desprenden durante el proceso de cicatrización. No debe preocuparse por su presencia ya que casi nunca causan molestias urinarias o interfieren con el flujo de la orina. También es habitual que durante las primeras semanas pueda orinar algo de sangre o incluso llegar a expulsar algún pequeño coágulo. La sangre en la orina suele aparecer de forma intermitente y casi siempre se limita al comienzo del chorro urinario. Su presencia es habitual durante el proceso de cicatrización y sólo debe preocuparse si presenta abundante sangre fresca que no cede o si presenta coágulos que le obstruyen la uretra y le impiden orinar. En cualquiera de las dos situaciones deberá contactar con su médico o acudir a un servicio de urgencias.
Tras la cirugía comenzará la cicatrización prostática. Esta cicatrización no se producirá de inmediato. De hecho, habitualmente se requieren hasta 3 ó 4 meses para que la superficie interna de la cavidad prostática se cubra o tapice de epitelio de nuevo. Hasta que la cicatrización no haya finalizado es frecuente que se sientan algunas molestias miccionales. Así, algunos pacientes refieren tener un ligero ardor o quemazón en el trayecto uretral que se manifiesta sobre todo al final de la micción. Aunque este ardor suele desaparecer a los pocos días de la cirugía, cuando es más intenso o duradero puede aliviarse con facilidad empleando dosis bajas de analgésicos antiinflamatorios como ibuprofeno. También es habitual que se sienta la necesidad de tener que orinar con más frecuencia de lo habitual tanto por el día como por la noche o, que se sienta la necesidad de tener que orinar de forma imperiosa. En ocasiones la imperiosidad es intensa y ocasiona que algunos pacientes presenten pérdidas de orina antes de poder llegar al lavabo (incontinencia por urgencia). Estos síntomas suelen estar ocasionados por la irritación que se produce en el lecho quirúrgico y suelen desaparecer de forma progresiva tras la cirugía. Aunque la mayoría de los pacientes refieren sentirse bien al cabo de una o dos semanas de la cirugía, en algunos pacientes los síntomas no desaparecen por completo hasta que no ha finalizado la cicatrización prostática. Algunos pacientes persisten con esta clínica durante varios meses tras la cirugía debido a que presentan una vejiga hiperactiva. Cuando la frecuencia, la urgencia o la incontinencia por urgencia son molestos e interfieren en la calidad de vida pueden aliviarse con éxito con el empleo de fármacos anticolinérgicos (cloruro de trospio, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, etc.).
Algunos pacientes presentan incontinencia de orina tras la cirugía. La incontinencia de orina es el escape o la pérdida de orina de forma involuntaria y sin control. La mayoría de las veces la incontinencia de orina es debida a los episodios de imperiosidad o urgencia que se producen tras la cirugía (incontinencia por urgencia). La causa de estos episodios es la hiperactividad de la vejiga y el propio proceso inflamatorio que se produce en el lecho quirúrgico. Aunque esta imperiosidad puede tardar varios meses en desaparecer, habitualmente se resuelve a las pocas semanas de la cirugía de forma espontánea. Cuando es persistente o molesta para el paciente puede aliviarse con el empleo de fármacos anticolinérgicos. Con menos frecuencia la incontinencia de orina puede ser debida a un fallo en la capacidad de contracción del esfínter externo (incontinencia de estrés). El esfínter externo es el músculo que permite retener la orina dentro de la vejiga sin que se escape. La incontinencia de orina por fallo de contracción del esfínter externo es más habitual en pacientes ancianos, diabéticos o con próstatas de gran tamaño. La mayoría de los pacientes que presentan incontinencia de estrés son capaces de retener la orina a los pocos días o semanas de la cirugía y en muy pocos casos la incontinencia de orina persiste durante más de 2 ó 3 meses. La realización de ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico (ejercicios de Kegel) facilita el fortalecimiento y recuperación del tono del esfínter externo y la desaparición de la incontinencia de estrés.
Tras la cirugía podrá irse incorporando a sus actividades cotidianas de una forma paulatina. Según se vaya encontrando con ganas y fuerzas podrá continuar con su vida normal. Durante los primeros días es recomendable permanecer en casa pero al cabo de 3 ó 4 días podrá salir a la calle sin problemas. No deberá conducir un vehículo hasta que no sienta que está en perfectas condiciones para hacerlo. La mayoría de los pacientes comienzan a conducir a las dos semanas de la intervención. La reincorporación al trabajo dependerá del tipo de actividad de realice. Durante las primeras 4 semanas tras la cirugía deberá evitar la realización de esfuerzos físicos intensos o levantar objetos pesados. HoLEP es un procedimiento quirúrgico rutinario tras el que la mayoría de pacientes tienen una rápida recuperación y experimentan poco dolor.
Es recomendable no mantener actividad sexual durante las 3 ó 4 primeras semanas tras la cirugía. Tener relaciones sexuales durante los primeros días tras la cirugía puede ocasionar dolor y sangrado. La realización de HoLEP no debería afectar negativamente su vida sexual. De hecho, la erección y el orgasmo no se alteran en absoluto con la cirugía. Aunque la resolución de los problemas miccionales puede ocasionar que algunos pacientes presenten una mejoría en la calidad de la erección, en la mayoría de los pacientes no se modifica. En cambio, la gran mayoría de los pacientes presentan eyaculaciones secas tras la cirugía. Esto es debido a que una de las funciones que tiene la próstata es evitar que el semen pase a la vejiga durante la eyaculación. Cuando se extirpa el adenoma prostático el semen puede pasar más fácilmente a la vejiga durante la eyaculación y a esto se llama eyaculación retrógrada. Este efecto secundario es totalmente inofensivo y no tiene efecto alguno sobre la salud excepto si el paciente está interesado en tener hijos en un futuro.